No aprenden: siguen recobros ilegales y pacientes inexistentes en el sistema de salud colombiano

No aprenden: siguen recobros ilegales y pacientes inexistentes en el sistema de salud colombiano

Mediante la aplicación intensiva de tecnología sobre las transacciones y administración del Sistema de Salud, la Contraloría General de la República sigue encontrando evidencias de malas prácticas que se mantienen, como: tratamientos sin prueba genética, recobros sin prestación del servicio, pacientes inexistentes y concentración de cartera, situaciones que muestran condiciones de riesgo para la prestación del servicio.

En el primer caso, los tratamientos sin prueba genética, el organismo de control ha determinado que existe una enfermedad de alto costo “Tipología Mucopolisacaridosis tipo IV A o Síndrome de Morquio”, para la que se receta el medicamento VIMIZIM, que está impactando fuertemente a las direcciones departamentales de salud y a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES.

Los pacientes fueron tratados sin prueba genética que confirmara la existencia del Síndrome de Morquio.

Frente a esto se encuentran múltiples EPS, las cuales en este momento hacen parte de un ejercicio de gestión fiscal por parte de la Contraloría General de la República.

Para lograr esta información, se elaboró un Bot de extracción y estructuración de información, mediante soporte de Recobros en la fuente primaria de información: ADRES y las entidades territoriales.

Pagos de recobros donde no hubo prestación del servicio

La Contraloría sigue evidenciando también que se han realizado pagos de recobros, donde una vez confrontados con fuente externas, se evidencia que no hubo prestación del servicio -suministro del medicamento.

Para este caso, la CGR realiza una operación automatizada de búsqueda de registros coincidentes con fuentes externas, verificando la asistencia del paciente a un centro de infusión y su correspondiente suministro de medicamento.

Otro ejercicio, por ejemplo, donde se determina un recobro que no debió ser pagado: es un Bot de consulta en la web que identifica un paciente por recobros por valor de $887.481.592 que no se encuentra en la BDUA – Base de Datos Única de Afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pero fueron pagados a su respectiva EPS.

Se trata de una regla básica de validación de recobros que no se cumple, estableciendo una inconsistencia: debió ser glosado y no pagado.

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